Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap dan Gelar Akademik*) : …………………………….………………………….
No. KTP : …………………………….………………………….
Jabatan : …………………………….………………………….
Nama Instansi : …………………………….………………………….
Alamat Instansi : …………………………….………………………….
Telepon/Fax. : …………………………….………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
.................,....................
Materai Rp 10.000,-
……………………………
……………………………
*) Gelar Akademik wajib diisi untuk izin-izin yang memerlukan gelar akademik
