DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN - Mareza Yolanda Umar, SST, M. Kes
Dokumentasi merupakan tulisan dan cacatan yang mempunyai nilai
hukum dari tindakan dan langkah-langkah intervensi yang dilakukan pada
klien. Dokumentasi kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus
dikerjakan oleh bidan setelah memberikan asuhan pada klien. Dokumentasi
kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan
komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap. Dokumentasi ini dimiliki bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan Klien,
Tim Kesehatan dan kalangan bidan sendiri Pendokumentasian dicatat ke
dalam formulir/lembar rekam medis/KMS/status klien/Buku KIA/KOHORT.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang
diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat
digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung
gugat dari berbagai permasalahan yangmungkin dialami oleh klien
berkaitan dengan pelayanan yang diberikan. Selain sebagai sistem
pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga dipakai sebagai
informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan
kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Disamping itu, dokumentasi
berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan penyebarluasan informasi guna
mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada
suatu waktu terhadap sejumlah kejadian
Dengan kata lain, dokumentasi digunakan sebagai suatu keterangan, baik
tertulis maupun terekam, mengenai data subyektif yang diambil dengan
anamnesa (wawancara), hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
penunjang (laborat, USG dsb), analisa (diagnosa), perencanaan dan
pelaksanaan serta evaluasi, tindakan medis,pengobatan yang diberikan
kepada klien baik rawat jalan maupun rawat inap, serta pelayanan gawat
darurat.
50 | Dokumentasi Asuhan Kebidanan
Asuhan kebidanan diartikan sebagai asuhan kebidanan yang diberikan
kepada individu/satu klien.
Contohnya yaitu asuhan kebidanan pada ibu
hamil. Dalam hal ini bidan melakukan asuhan kebidanan pada satu ibu hamil.
Sedangkan yang dimaksud dengan pelayanan kebidanan adalah asuhan
kebidanan yang dilakukan oleh bidan kepada sekelompok invidividu atau
kepada masyarakat.
Contohnya yaitu asuhan kebidanan yang diberikan
kepada sekelompok ibu ibu hamil seperti penyuluhan kepada sekelompok ibu
PKK.
Isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan
kebidanan meliputi beberapa hal sebagai berikut.
1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk
menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu
periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan
melalui gambaran, catatan/dokumentasi.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan
kebidanan.
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan
perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil
asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan
perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.
Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka. Tertutup apabila
di dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapakan, dan
disebarluaskan kepada masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut
selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun
informasi. Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal
dengan istilah rekam medik. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang
memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang
sesuatu.
Dokumentasi Asuhan Kebidanan | 51
A. SISTEM PENDOKUMENTASIAN DI INDONESIA
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
938/Menkes/SK/VIII/2007 tentang standar asuhan kebidanan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/320/2020 tentang standar profesi bidan
B. KONSEP DASAR KOMUNIKASI
1. Tujuan dan fungsi dokumentasi
Fungsi pentingnya melakukan dokumentasi kebidanan meliputi dua hal
berikut ini:
a. Untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang telah dilakukan
bidan.
b. Sebagai bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan
terhadapanya.
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk beberapa hal berikut ini:
a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim
kesehatan
b. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
c. Sebagai informasi statistik
d. Sebagai sarana pendidikan
e. Sebagai sumber data penelitian
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
g. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan
h. Untuk menetapkan prosedur dan standar.
i. Untuk mencatat.
j. Untuk memberi instruksi.
Selanjutnya, tujuan dari dilakukannya dokumentasi kebidanan meliputi
dua hal berikut ini.
a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan,
mengevaluasi tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.
52 | Dokumentasi Asuhan Kebidanan
2. Prinsip-prinsip dokumentasi
Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat (2009),
prinsip-prinsip pendokumentasian harus memenuhi:
a. prinsip lengkap,
b. teliti,
c. berdasarkan fakta,
d. logis
e. dapat dibaca.
Selain prinsip tersebut diatas ketika melakukan pendokumentasian, ada
persyaratan dokumentasi kebidanan yang perlu diketahui, diantaranya
sebagai berikut:
a. Kesederhanaan
b. Keakuratan
c. Kesabaran
d. Ketepatan
e. Kelengkapan
f. Kejelasan dan keobjektifan
3. Aspek legal dalam dokumentasi
Aspek legal secara sederhana diartikan bahwa catatan dan penyimpanan
data yang bermakna/penting,yang biasa disebut dokumentasi, dan akan
memiliki nilai hukum. aspek legal dalam dokumentasi adalah pembuatan
catatan harus berdasarkan standar asuhan kebidanan yang ditetapkan oleh
hukum sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum.
Aspek legal dalam pendokumentasian kebidanan terdiri dari dua tipe
tindakan legal sebagai berikut:
a. Tindakan sipil atau pribadi
berkaitan dengan isu antar individu
b. Tindakan kriminal
berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara
keseluruhan.
beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan
sebagai aspek legal secara hukum adalah sebagai berikut.
a. Dokumentasi informasi yang berkaitan dengan aspek legal.
b. Petunjuk untuk mencatat data yang relevan secara legal.
c. Panduan legal dalam mendokumentasikan asuhan kebidanan
Dokumentasi Asuhan Kebidanan | 53
Pada saat memberikanlayanan, sanksi diberikan apabila seorang bidan
terbukti lalai atau melakukan kecerobohan dalam tindakannya. Terkait hal
itu, terdapat empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut
sebelum tindakan bidan dapat dikenakan sanksi yaitu bidan Melalaikan
tugas bidan, Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera, Tidak
memenuhi standar praktik kebidanan. Kerugian yang aktual (hasil lalai)
4. Manfaat dokumentasi
Manfaat dokumentasi adalah hal-hal yang dapat diperoleh pada
dokumentasi yang kita lakukan.
Secara lebih detail, manfaat dokumentasi
meliputi delapan aspek sebagai berikut.
a. Aspek Hukum
Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek hukum yaitu: Semua catatan
info tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum
(sebagai dokumentasi legal), Dapat digunakan sebagai barang bukti
pengadilan, Pada kasus tertentu, pasien boleh mengajukan
keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam
pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan
data, jaminan kepastian hukum dan penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan,
b. Aspek Komunikasi
komunikasi dipakai sebagai koordinasi asuhan kebidanan yang
diberikan oleh beberapa orang untuk mencegah pemberian informasi
yang berulang ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan,
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam asuhan
kebidanan, membantu tenaga bidan untuk menggunakan waktu dengan
sebaik baiknya, serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih. Sebagai
alat komunikasi, dokumentasi dapat mewujudkan pemberian asuhan
kebidanan yang terkoordinasi dengan baik.
c. Aspek Penelitian
Sebagai sumber informasi yang berharga untuk penelitian.
dokumentasi kebidanan berisi data atau informasi pasien. Hal ini dapat
dipergunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan melalui studi dokumentasi
54 | Dokumentasi Asuhan Kebidanan
d. Aspek Ekonomi/Keuangan
Punya nilai keuangan.
Contohnya: Pasien akan membayar administrasi
perawatan dikasir sesuai dengan pendokumentasian yang ditulis oleh
tenaga kesehatan, Dapat digunakan sebagaiacuan/ pertimbangan
dalam biaya perawatan bagi klien.
e. Aspek Pendidikan
Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien. Dapat digunakan sebagai bahan/referensi pembelajaran bagi
siswa/profesikebidanan
f. Aspek Statistik
Berdasarkan aspek statistik, dokumentasi dapat membantu suatu
institusi untuk mengantisipasi kebutuhan ketenagaan dan menyusun
rencana sesuai dengan kebutuhan tersebut.
g. Aspek Jaminan Mutu
pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan memberi
kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien
(membantu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan).
pengorganisasian data pasien yang lengkap dan akurat melalui
dokumentasi kebidanan akan memberikan kemudahan bagi bidan
dalam membantu menyelesaikan masalah pasien. Pencatatan data
pasien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan
dalam membantu penyelesaikan masalah pasien. Selain itu, juga untuk
mengetahui sejauh mana masalah pasien dapat teratasi dan seberapa
jauh masalah baru dapat di identifikasi dan dimonitor melaui catatan
yang kaurat.
h. Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan
dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat
diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
i. Aspek Administrasi
terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan
bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
media dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
Dokumentasi Asuhan Kebidanan | 55
j. Aspek Medis
dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar
untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan
kepada pasien.
k. Aspek Dokumentasi
Berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dalam proses dan laporan
pelayanan kesehatan.
l. Aspek Akreditasi
melalui dokumentasi akan tercermin banyaknya permasalahan pasien
yang berhasil diatasi atau tidak. Dengan demikian dapat diambil
kesimpulan tentang tingkat keberhasilan pemberian asuhan kebidanan
yang diberikan guna pembinaan lebih lanjut. Selain itu dapat dilihat
sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan pada pasien. Melalui akreditasi pula kita kita dapat
memantau kualitas layanan kebidanan yang telah diberikan
sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan
kebidanan.
C. TEKHNIK PENDOKUMENTASIAN
Teknik dokumentasi yang terdiri dari dua topik, yaitu tentang: teknik
pendokuentasian naratif dan teknik pendokumentasian flowsheet
1. Tekhnik Pendokumentasian Narative
Teknik naratif merupakan teknik yang dipakai untuk mencatat
perkembangan pasien. Berhubung sifatnya terbuka, catatan naratif
(orientasi pada sumber data) dapat digunakan pada setiap kondisi klinis.
Tidak adanya struktur yang harus diikuti memungkinkan bidan
mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dengan kejadian
kronologis.
Contoh Pendokumentasian Narative:
(Tangal 12 Mei 2021, di KIA puskesmas) Ibu Diana, hamil yang kedua
kalinya, yang pertama lahir di dukun, anak sekarang umur 2½ tahun, sehat.
Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak
Januari 2021 tidak menstruasi, Desember 2020 masih dapat, hanya 3 hari,
biasanya 5 hari Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-
56 | Dokumentasi Asuhan Kebidanan
mules, hanya kadang-kadang rasakencang di perut bawah. Ibu tidak
bekerja di luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak, mencuci
pakaian dilakukan sendiri, menyusui anak pertama sampai 2 tahun, suami
tani, tamat SD, tinggal serumah dengan kedua orang mertua
2. Teknik Dokumentasi Flow Sheet/Checklist
Teknik dokumentasi flow sheet(lembar alur) adalah bentuk catatan
perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasidari
pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditentukan
sebelumnya. Untukmengurangi beban dan banyaknya waktu yang
dibutuhkan bidan dalammelakukan pencatatan secara naratif, dibuatlah
teknik pencatatan lembar alur. Lembar alur atau flow sheetdan checklistini
digunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian data dan
mendokumentasikan implementasi kebidanan. Data yang bersifat rutin ini
dapat didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan lembar alur.
Beberapa contoh flow sheet antara lain sebagai berikut:
a. Activity Daily Living (ADL),
b. Kebutuhan terhadap bantuan bidan,
c. Tanda-tanda vital,
d. Keseimbangan cairan (Intake dan Output),
e. Nutrisi,
f. Pengkajian kulit,
g. Review system tubuh,
h. Hasil laboratorium (kadar gula darah dan urin).
D. MACAM-MACAM METODE PENDOKUMENTASIAN
Pendokumentasian pun memiliki metode yang berbeda beda yaitu:
1. Metode Dokumentasi Subjektif, Objektif, Assesment, Planning,
Implementasi, Evaluasi, Reassessment (SOAPIER)
2. Metode Dokumentasi Subjektif, Objektif, Analysis, Planning,
Implementasi, Evaluasi (SOAPIE)
3. Subjektif, Objektif, Analysis, Planning, Implementasi, Evaluasi,
Dokumentasi (SOAPIED)
4. Subjektif, Objektif, Analysis, Planning (SOAP)
Dokumentasi Asuhan Kebidanan | 57
Adapun penjelasannya sebagai berikut:
S = Data Subjektif :
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau
“X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.
O = Data Objektif :
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini.
Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti
dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A = Analisa/assessment = pengkajian :
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena
keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif
maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses
pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah
sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin
sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat.
P = Plan/Planning = perencanaan :
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk
mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I = Intervensi/implementasi :
Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien
kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien.
58 | Dokumentasi Asuhan Kebidanan
Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari
proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus
berubah atau disesuaikan.
E = Evaluasi :
Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai,
proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan
alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
R = Revisi :
Komponen evaluasi dapat menjadi indikasi perlunya perubahan dari
intervensi dan tindakan. Dalam hal ini, revisi rencana keperawatan akan
berguna. Perubahan ini meliputi revisi diagnosa dan memodifikasi tujuan
yang diharapkan. Jika diperlukan, target waktu untuk mencapai tujuan harus
terus direvisi ulang.
D = Documentation : Documentation/dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh
langkah asuhan yang sudah dilakukan.
Kalau Anda baca di metode
dokumentasi yang lain (SOAPIER, SOAPIE dan SOAP) tindakan
mendokumentasikan juga dilaksanakan. Dalam metode SOAPIED ini,
langkah dokumentasi lebih dieksplisitkan (dilihatkan), agar terlihat
gambaran urutan kejadian asuhan kebidanan yang telah diterima klien. Urutan
kejadian sejak klien datang ke sebuah tempat layananan kesehatan, sampai
pulang (dalam keadaan sembuh, pulang paksa (APS) atau alasan lain)
kemudian didokumentasikan secara utuh.
E. LANGKAH MANAJEMEN KEBIDANAN MENURUT VARNEY
Pentingnya pengetahuan bidan tentang unsur-unsur manajemen yaitu:
1. Penurunan AKI dan peningkatan kesh. Ibu dan anak dibutuhkan
profesionalisme kebidanan sehingga merujuk pada sebuah konsep
dimana bidan harus mampu membuat sebuah perencanaan,
pengorganisasian dan pelaksanaan kebidanan yang berkualitas.
2. Dibutuhkan bidan yang mampu mengorganisir pelaksanaan
manajemen kebidanan baik secara individu maupun kelompok.
Dokumentasi Asuhan Kebidanan | 59
3. Dengan penerapan manajemen yang baik, diharapkan tercapainya
tujuan dari penyelenggaraan kesehatan.
Manajemen kebidanan adalah sebuah metode dengan
pengorganisasian, pemikiran dan tindakan-tindakan denga urutan yang logis
dan menguntungkan baik bagi klien maupun bagi tenaga kesehatan. Proses
ini menguraikan bagaimana perilaku yang diharapkan dari pemberi
asuhan. Proses manajemen ini bukan hanya terdiri dari pemikiran dan
tindakan saja, melainkan juga perilaku pada setiap langkah agar pelayanan
yang komprehensif dan aman dapat tercapai. Manajemen kebidanan adalah
proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam rangkaian tahapan logis untuk pengambilan
keputusan yang berfokus pada klien.
Manajemen kebidanan merupakan penerapan dari unsur, system dan
fungsi manajemen secara umum. Manajemen kebidanan menyangkut
pemberian pelayanan yang utuh dan meyeluruh dari bidan kepada
kliennya, untuk memberikan pelayanan yang berkualitas melalui tahapan
dan langkah-langkah yang disusun secara sistematis untuk mendapatkan
data, memberikan pelayanan yang benar sesuai keputusan klinik yang
dilakukan dengan tepat.
Proses manajemen harus mengikuti urutan yang logis dan
memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan
penilaian yang terpisah pisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada
manajemen klien.
Tujuh Langkah Manajemen Kebidanan Menurut Varney
Terdapat 7 langkah manajemen kebidanna menurut Varney yang
meliputi
langkah I pengumpuan data dasar,
langkah II interpretasi data
dasar,
langkah III mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial,
langkah IV identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera,
langkah V merencanakan asuhan yang menyeluruh,
langkah VI
melaksanakan perencanaan, dan
langkah VII evaluasi.
a. Langkah I : Pengumpulan data dasar
Dilakukan pengkajian dengan pengumpulan semua data yang
diperlukan untuk megevaluasi keadaan klien secara lengkap.
60 | Dokumentasi Asuhan Kebidanan
Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari sumber yang berkaitan
dengan kondisi klien.
b. Langkah II: Interpretasi data dasar
Dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah
klien atau kebutuhan berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data
yang telah dikumpulkan. Kata “masalah dan diagnose” keduanya
digunakan karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan seperti
diagnosa tetapi membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam
rencana asuhan kebidanan terhadap klien. Masalah bisa menyertai
diagnose. Kebutuhan adalah suatu bentuk asuhan yang harus diberikan
kepada klien, baik klien tahu ataupun tidak tahu.
c. Langkah III: mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial
Mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan
rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi.
Membutuhkan antisipasi, bila mungkin dilakukan pencegahan. Penting
untuk melakukan asuhan yang aman.
d. Langkah IV: Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan
atau untuk dikonsultaikan atau ditangani bersama dengan anggota tim
kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
e. Langkah V: Merencanakan asuhan yang menyeluruh
Merencanakan asuhan yang menyeluruh, ditentukan oleh langkahlangkah sebelumnya. Rencana asuhan yg menyeluruh meliputi apa yang
sudah diidentifikasi dari klien dan dari kerangka pedoman antisipasi
terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi
berikutnya.
f. Langkah VI: Melaksanakan perencanaan
Melaksanakan rencana asuhan pada langkah ke lima secara efisien
dan aman. Jika bidan tidak melakukannya sendiri ia tetap memikul
tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya.
g. Langkah VII: Evaluasi
Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi
pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi
sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasikan didalam
masalah dan diagnosa.
Dokumentasi Asuhan Kebidanan | 61
F. STANDAR ASUHAN KEBIDANAN
Standar Asuhan Kebidanan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 938/Menkes/SK/VIII/2007 tentang Standar
Asuhan Kebidanan. Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses
pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai
dengan wewenang dan ruang lingkup praktik berdasarkan ilmu dan kiat
kebidanan.
STANDAR I:
Pengkajian.
1. Pernyataan Standar.
Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relevan, dan
lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.
2. Kriteria Pengkajian.
a. Data tepat, akurat dan lengkap.
b. Terdiri dari data subyektif (hasil anamnesa: biodata, keluhan
utama, riwayat obstetri, riwayat kesehatan, dan latar belakang sosial
budaya).
c. Data obyektif (hasil pemeriksaan fisik, psikologis, dan pemeriksaan
penunjang).
STANDAR II:
Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kebidanan.
1. Pernyataan Standar.
Bidan menganalisis data yang diperoleh pada pengkajian,
menginterpretasikan secara akurat dan logis untuk menegakkan diagnosa
dan masalah kebidanan yang tepat.
2. Kriteria Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kebidanan.
a. Diagnoa sesuai dengan nomenklatur kebidanan.
b. Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi klien.
c. Dapat diselesaikan dengan asuhan kebidanan secara mandiri,
kolaborasi, dan rujukan.
STANDAR III:
Perencanaan.
1. Pernyataan Standar.
Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnosa dan
masalah yang ditegakkan.
62 | Dokumentasi Asuhan Kebidanan
2. Kriteria Perencanaan.
a. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan
kondisi klien, tindakan segera, tindakan antisipasi, dan asuhan secara
komprehensif.
b. Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.
c. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/keluarga.
d. Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien
berdasarkan evidence based dan memastikan bahwa asuhan yang
diberikan bermanfaat untuk klien.
e. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku,
sumber daya serta fasilitas yang ada.
STANDAR IV:
Implementasi.
1. Pernyataan Standar.
Bidan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif,
efektif, efisien dan aman berdasarkan evidence based kepada
klien/pasien, dalam bentuk upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Dilaksanakan secara mandiri, kolaborasi, dan rujukan.
2. Kriteria Implementasi.
a. Memperhatikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psiko-sosialspiritual-kultural.
b. Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari klien
dan atau keluarganya (inform consent).
c. Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based.
d. Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan.
e. Menjaga privacy klien/pasien.
f. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi.
g. Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan.
h. Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan sesuai.
i. Melakukan tindakan sesuai standar.
j. Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan.
STANDAR V:
Evaluasi.
1. Pernyataan Standar.
Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan
untuk melihat keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, sesuai
dengan perubahan perkembangan kondisi klien.
2. Kriteria Evaluasi.
a. Penilaian dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan sesuai
kondisi klien.
b. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan pada klien dan
atau keluarga.
c. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar.
d. Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi klien/pasien.
STANDAR VI:
Pencatatan Asuhan Kebidanan.
1. Pernyataan Standar.
Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat, dan
jelas mengenai keadaan/kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam
memberikan asuhan kebidanan.
2. Kriteria Pencatatan Asuhan Kebidanan.
a. Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada
formulir yang tersedia (Rekam Medis/KMS/Status Pasien/Buku
KIA).
b. Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP.
c. S adalah data subyektif, mencatat hasil anamnesa.
d. O adalah data obyektif, mencatat hasil pemeriksaan.
e. A adalah hasil analisis, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan.
f. P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan
penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif,
tindakan segera, tindakan secara komprehensif, penyuluhan,
dukungan, kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan.
No comments:
Post a Comment