Dokumentasi Kebidanan

---

1. Pendahuluan

• Dokumentasi Kebidanan = catatan tertulis, elektronik, atau visual mengenai asuhan kebidanan yang diberikan kepada ibu dan bayi.

• Merupakan bagian dari praktik profesional bidan yang penting untuk:

  1. Pelayanan yang aman dan efektif

  2. Akuntabilitas & legalitas tindakan

  3. Komunikasi antar tenaga kesehatan

  4. Evaluasi & audit mutu layanan

---

2. Tujuan Dokumentasi

1. Mencatat riwayat kesehatan ibu & bayi

2. Memantau proses kehamilan, persalinan, nifas, dan neonatal

3. Menjadi bukti tindakan bidan bila diperlukan secara hukum

4. Membantu koordinasi tim kesehatan

5. Mempermudah penilaian outcome dan perbaikan mutu layanan

---

3. Jenis Dokumentasi Kebidanan

Jenis	Contoh	Tujuan / Keterangan
Dokumentasi Klinis	Rekam medis, catatan persalinan, catatan antenatal	Mencatat pemeriksaan, tindakan, obat, prosedur
Dokumentasi Administratif	Formulir pendaftaran, kartu ibu hamil, kartu bayi	Data identitas, administrasi pelayanan
Dokumentasi Edukasi & Konseling	Catatan KB, edukasi nutrisi, ASI	Bukti edukasi dan konseling kepada ibu
Dokumentasi Elektronik	E-medical record, aplikasi RS	Praktis, cepat, mudah diakses, aman
Dokumentasi Audit / Mutu	Laporan insiden, evaluasi pelayanan	Menilai efektivitas layanan & kepatuhan prosedur

---

4. Komponen Dokumentasi Kebidanan

A. Identitas Pasien

• Nama ibu, NIK, umur, alamat, nomor rekam medis

• Tanggal kunjungan / persalinan

• Identitas bayi (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, berat lahir)

B. Riwayat Kesehatan

• Riwayat kehamilan sebelumnya

• Penyakit kronis / alergi

• Riwayat persalinan

C. Pemeriksaan Fisik & Vital Sign

• Tekanan darah, nadi, suhu, respirasi

• Pemeriksaan uterus, payudara, perineum

• Status janin: DJJ, posisi, presentasi

D. Asuhan & Tindakan

• Tindakan klinis: pemeriksaan, pemberian obat, prosedur persalinan

• Instruksi edukasi & konseling

• Metode kontrasepsi bila diberikan

E. Hasil & Evaluasi

• Kondisi ibu & bayi setelah tindakan

• APGAR score bayi

• Komplikasi atau intervensi tambahan

F. Tanda Tangan / Nama Petugas

• Bidan / tenaga kesehatan yang bertanggung jawab

• Tanggal & jam pencatatan

---

5. Prinsip Dokumentasi

1. Akurat & Jelas → fakta & data nyata, hindari opini subjektif

2. Tepat Waktu → dicatat segera setelah tindakan

3. Lengkap → semua komponen pemeriksaan, tindakan, obat, edukasi

4. Rahasia → jaga kerahasiaan pasien sesuai kode etik

5. Rapi & Terstruktur → mudah dibaca & dipahami

---

6. Contoh Format Dokumentasi Persalinan (Teks)

Tanggal / Jam: 12/03/2026, 08.30
Nama Ibu: Siti Aisyah
Umur: 28 tahun, G2P1A0
Riwayat Kesehatan: Normal, tidak ada alergi
Pemeriksaan:
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- Kontraksi: Teratur 3x/10 menit
- DJJ: 140 bpm, reguler
Tindakan:
- Pemberian Oxytocin 5 IU IM
- Monitoring kontraksi & DJJ setiap 15 menit
Hasil:
- Persalinan normal, bayi lahir pukul 09.15
- APGAR: 8/9
Catatan Edukasi:
- Edukasi ASI eksklusif & perawatan tali pusat
Bidan: [Nama Bidan]