SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda
tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ----------------------------------------------------------
Profesi : ----------------------------------------------------------
Tempat, tanggal lahir : ----------------------------------------------------------
NIK :
-----------------------------------------------------------
Nomor STR : ----------------------------------------------------------
Masa Berlaku STR : ----------------------------------------------------------
(Tgl, bulan, tahun/
seumur hidup)
Alamat Rumah : ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------
Nomor Handphone :
----------------------------------------------------------
(WA)
Lulusan dari, Tahun : ----------------------------------------------------------
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa data saya sebagaimana di atas adalah benar dan benar
berpraktik di ................................................
yang beralamat di....................
.........................................................................................................................................
Demikian
surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagi persyaratan administrasi
perizinan Surat Izin Praktik (SIP) ke 1/2/3*
|
Mengetahui, |
|
..................(tempat)................... |
|
Kepala Fasyankes/ Kepala Dinas Kesehatan** |
|
(Tanda tangan + materai 10.000 Tenaga Medis/ Kesehatan) |
|
(Nama lengkap
dan stempel) |
|
(Nama lengkap Tenaga Medis/ Kesehatan) |
Keterangan :
* = Pilih salah satu
** = Untuk praktik mandiri diketahui oleh Kepala Dinas
Kesehatan
*) Khusus untuk Apoteker
harap melengkapi dengan keterangan jabatan/ berpraktik sebagai : Apoteker
Penanggung Jawab (Pemegang SIA)/ Apoteker Praktik/ Apoteker Penanggung Jawab (Pilih
salah satu dan cantumkan dengan lengkap pada kolom profesi)
