Saat ini aku hanya ingin menguatkan hatiku yang sedang rapuh

Karena terlalu sendiri jika semua hancur berantakan dan hanya aku yang merapikannya

Ingin-ku bukan ingin-mu

Ingin-mu bukan ingin-mu

Dan ingin kita,

Tak akan pernah bisa menjadi satu

Aku hanya menerima cinta yang utuh

Selebihnya, biar itu menjadi urusan hatiku

Setiap detik bersamamu itu indah,

Karena ada rindu yang manis:

Yang perlahan memudar seiring kita dipertemukan

Kemanapun aku pergi, kamu adalah tempat pulangku

Dan aku adalah rumah terindah untukmu, tempat kamu kembali

Ternyata sedih datang bisa tanpa alasan

Dan aku tak ingin membuat pertanyaan susulan dengan membuat sedih itu makin menetap

Aku ingin membiarkannya lewat saja 

Kusebut ini singkat, tapi lama

Kusebut ini lama, tapi singkat

Jangankan aku,

Semesta pun bingung mengira aku bertahan padahal tidak

Cinta itu lucu yaa?

Kupikir ia ada untuk dipertemukan

Ternyata untuk mempertemukan

Aku tak mengapa

Aku pun baik-baik saja

Kalaupun aku tak sabar,

Tak seharusnya aku disini

"Apa ceritaku masih kau tunggu dengan sapa semangat itu?"

Ah, tolong enyahlah dari pikiranku ini 

Kenapa masih saja aku di-hantu-i pertanyaan-pertanyaan semacam ini?

Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMBG)

INDUK/PERLUASAN F03a-IMBG

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. BUPATI BOGOR

Up. Kepala Dinas Penanaman Modal 

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Bogor

di-

CIBINONG

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama : ..............................................................................................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................................................................................

Alamat Rumah : ..............................................................................................................................................................

Telp./Fax./HP. : ..............................................................................................................................................................

Email : ..............................................................................................................................................................

Dengan ini Saya mengajukan permohonan Izin (Mendirikan/ Memperluas/ Memperbaiki)* Bangunan Gedung dengan rencana fungsi 

bangunan: rumah tinggal tunggal/ rumah tinggal deret/ rumah tinggal susun/ keagamaan/ usaha/ sosial budaya/ campuran/ .......................* 

Dengan data tanah sebagai berikut :

a. Pemilik Tanah : ............................................................................................................................................................

b. Lokasi : Kp./Jalan ............................................................................................... RT. ............. RW. ................

Desa/ Kel. ........................................................ Kecamatan ...............................................................

c. Status Tanah : ..............................................................................................................................................................

d. Luas Tanah : ..............................................................................................................................................................

e. Kondisi Fisik : ..............................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan berkas sebagai berikut :

1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung jawab/ Direktur);

2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lainyang ditandatangani diatas 

materai Rp.6000,- dengan stempel/cap perusahaan;

3. Fotokopi izin pemanfaatan ruang berupa : Izin Peruntukan Penggunaan Tanah, Penetapan Lokasi, dan/atau Izin Lokasi;

4. Fotokopibukti kepemilikan tanah;

5. Fotokopi SPPT, STTS PBB dan/atau bukti pembayaran tahun berjalan/terakhir

6. Fotokopiperjanjian/persetujuan tertulis antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan gedung, dalam hal bangunan yang didirikan tidak 

berada di atas tanah pemilik bangunan gedung;

7. Master plan, Site plan dan / atau gambar situasi;

8. Pengesahan Dokumen Rencana Teknis dari Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman;

a. Gambar rencana bangunan yang disahkan oleh Dinas Tata Bangunan;

b. Perhitungan Konstruksi untuk bangunan bertingkat dan Konstruksi bentangan lebih dari 10 (sepuluh) meter;

c. Rencana Anggaran Biaya (RAB);

9. Fotokopi bukti pembayaran Jaminan Sosial Tenaga Kerja, bagi obyek bangunan yang sedang tahap konstruksi dengan nilai bangunan 

minimal RAB > Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah);

10. Persetujuan warga yang diketahui oleh RT, RW, Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat dan KTP nya, kecuali untuk rumah tinggal;

11. Fotokopi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan 

Lingkungan Hidup (UKL/UPL) atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL) dari Badan Lingkungan Hidup, kecuali intuk 

bangunan fungsi keagamaan dan fungsi hunian rumah tinggal tunggal;

12. Ketentuan teknis lain yang ditetapkan dalam Izin Peruntukan Penggunaan Tanah, Penetapan Lokasi, dan/atau Izin Lokasi;

13. Khusus Base Transceiver Station (BTS), melampirkan Surat Jaminan Keselamatan Lingkungan bermaterai cukup;

14. Khusus bangunan gedung reklame ukuran bidang 24 M² (dua puluh empat meter persegi) atau lebih dan / atau diameter tiang 20 cm (dua 

puluh centi meter) atau lebih, melampirkan Surat Jaminan Keselamatan Lingkungan bermaterai cukup;

15. Khusus untuk sarana prasarana keagamaan melampirkan :

a. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB);

b. Rekomendasi dari Kementrian Agama;

16. Khusus untuk IMBG perluasan melampirkan :

a. SK Izin Mendirikan Bangunan Gedung asli atau apabila sedang diagunkan melampirkan persetujuan dari Bank untuk memperluas dan 

persetujuan pencabutan IMBG yang digunakan;

b. Gambar bangunan lama yang sudah ber IMBG;

c. Gambar rencana perluasan.

Demikian permohonan ini Kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data 

yang Kami sampaikan tidak benar, Kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Mendirikan Bangunan (IMBG) yang telah 

diterbitkan serta dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

...................................., ...........................................

Hormat Kami,

Pemohon,

Materai Rp. 6000,-

dan Stempel Perusahaan

( ........................................................)

Checklist

FO BO

Catatan : √ : Ada/Lengkap/Memenuhi Syarat

X : Tidak Ada/Tidak Lengkap/Tidak Memenuhi Syarat

▬ : Tidak Dipersyaratkan

PECAHAN/ PEMUTAKHIRAN/SK HILANG/RUSAK F03b-IMBG

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. BUPATI BOGOR

Up. Kepala Dinas Penanaman Modal 

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Bogor

di-

CIBINONG

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama : ..............................................................................................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................................................................................

Alamat Rumah : ..............................................................................................................................................................

Telp./Fax./HP. : ..............................................................................................................................................................

Email : ..............................................................................................................................................................

Nama Perusahaan )** : ..............................................................................................................................................................

Jabatan dalam Perusahaan)** : ..............................................................................................................................................................

Dengan ini Saya mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (Pecahan/Balik Nama/Pengganti SK Hilang)* dengan rencana 

peruntukan bangunan : ..............................................................................................................................................

Khusus IMB Pecahan : - Global Nomor : ........................................................................................................

- Tanggal : ........................................................................................................

- Atas nama : ........................................................................................................

- Jumlah unit : ........................................................................................................

Dengan data tanah sebagai berikut :

f. Luas Tanah : ..............................................................................................................................................................

g. Lokasi Tanah : ......................................................................................................................RT. ............ RW. ............

 Desa/Kelurahan ....................................................... Kecamatan.........................................................

 Kabupaten Bogor.

Demikian permohonan ini Kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data 

yang Kami sampaikan tidak benar, Kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMBG) yang telah 

diterbitkan serta dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

...................................., ...........................................

Hormat Kami,

Pemohon,

Materai Rp. 6000,-

dan Stempel Perusahaan

( ........................................................)

LAMPIRAN IMBG PECAHAN, PEMUTAKHIRAN DAN HILANG/RUSAK :

A. PECAHAN

1. Surat Kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan fotokopi KTP yang diberi kuasa;

2. Fotokopi KTP pemohon;

3. Fotokopi IMBG Induk;

4. Gambar Rencana berskala (1 : 100 / 1 : 200 rangkap 2 (dua));

5. Daftar rekapitulasi unit yang dimohon;

6. Khusus Non perumahan melampirkan:

a. Site plan atau Gambar situasi;

b. Fotokopi sertifikat yang sudah dipecah

B. BALIK NAMA/PEMUTAKHIRAN

1. Surat Kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan fotokopi KTP yang diberi kuasa;

2. Fotokopi KTP pemohon;

3. Surat Keputusan IMBG Asli;

4. Fotokopi bukti kepemilikan/peralihan hak atas tanah;

5. Fotokopi SPPT dan STTS PBB tahun terakhir;

6. Surat Keterangan IMB dari Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menerbitkan IMB dalam hal IMB yang diterbitkan sebelum adanya pendelegasian 

kepada BPT/BPMPTSP;

7. Khusus Non perumahan melampirkan :

a. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah atas nama pemohon;

b. Dokumen Lingkungan Hidup atas nama pemohon.

C. PENGGANTI SK HILANG/RUSAK

1. Surat Kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan fotokopi KTP yang diberi kuasa;

2. Fotokopi KTP pemohon;

3. Fotokopi bukti kepemilikan/peralihan hak atas tanah;

4. Fotokopi SPPT dan STTS PBB tahun terakhir

5. Surat Keterangan hilang dari Kepolisian, untuk SK Hilang;

6. Surat Keputusa IMB Asli yang rusak;

7. Surat Keterangan IMB dari Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menerbitkan IMB dalam hal IMB yang diterbitkan sebelum adanya pendelegasian 

kepada BPT/BPMPTSP;

8. Fotokopi SK IMB Hilang/IMB Tetangga/ Dokumen pendukung lain.

9. Memperlihatkan Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat) Asli.

Checklist

FO BO

Catatan : √ : Ada/Lengkap/Memenuhi Syarat

X : Tidak Ada/Tidak Lengkap/Tidak Memenuhi Syarat

▬ : Tidak Dipersyaratkan

)* : Coret yang tidak perlu

Persyaratan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK)

No	Syarat
1	KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur/Tenaga Kesehatan) atau Surat Izin Tinggal Sementara untuk Warga Negara Asing
2	Nomor Induk Berusaha (NIB)
3	Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) yang terbit otomatis atau seluruh pernyataan mandiri dari OSS untuk usaha mikro kecil (UMK)
4	Koordinat Lokasi dalam bentuk polygon bagi pemohon yang memiliki alas hak belum sertifikat dan memiliki luasan minimal 1000 m2 dan atau Peta bidang tanah yang berkoordinat bagi pemohon yang memiliki alas hak sertifikat
5	Status penguasaan tanah atau lahan dalam bentuk surat tanah/Akta otentik (sewa menyewa, jual beli, hibah) yang disahkan oleh Notaris dalam hal tanah bukan milik pemohon
6	NPWP Perusahaan
7	Proposal Rencana Kegiatan
8	Pengesahan Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Pengesahan Perubahan Akta Pendirian Perusahaan
9	Surat pernyataan keabsahan data ditandatangani pemohon dan cap perusahaan bermaterai Rp. 10.000,-
10	Melampirkan surat kuasa bermaterai Rp. 10.000,- dan fotokopi kuasa pada saat pengambilan Surat Keterangan Rencana Kota/Kabupaten, apabila dikuasakan kepada orang lain
11	Foto akses jalan masuk menuju lokasi dimohon
12	Foto tampak depan dari lokasi dimohon
13	Foto tampak samping kiri lokasi dimohon
14	Foto tampak samping kanan lokasi dimohon
15	Foto saluran/sungai/setu pada lokasi dimohon (jika ada)
16	Bagi lahan yang belum dikuasai, melampirkan Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kantor Pertanahan
17	Persetujuan warga disertai fotocopy KTP warga sekitar lokasi dimohon yang diketahui dan ditandatangani oleh RT, RW, Kepala Desa dan Camat setempat